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职业病赔偿金劳动仲裁申请书范本怎么写?

申请人:曹XX,男,汉族,1975年4月25日出生,住址:云南省昆明市XXXXXX,身份证号码:532301XXXXXXXX。联系电话:13987100000

被申请人:云南省昆明市建筑有限公司   住所地:云南省昆明市白云路XXX,联系电话:13587415247

法定代表人:张XX,系公司执行董事兼总经理

请求事项:
一、请求裁决双方解除劳动合同;

二、请求裁决支付下列款项:

1、 请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金 40080元(2505元/月×16月);

2、 请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金100200(2505元/月×40月);

3、 请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金20040元(2505元/月×8月);

4、 请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资元30060(2505元/月×12月);

5、 请求裁决被申请人支付申请人住院期间伙食费1050元(35元/天×30天);

6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间护理费2100元(70元/天×30天);

7、请求裁决被申请人支付申请人住院治疗医药费19442元 ;

8、请求裁决申请人支付申请人职业病诊断费160元;

以上共计213132元

事实和理由:
申请人于2007年9月3日进入被申请人处工作,双方已签订劳动合同,但没有缴纳社会保险。,申请人在单位车间从事电焊工作,车间工作环境差,没有防护设备,工作时大量接电焊烟尘。申请人于13年11月份出现咳嗽、胸闷等症状,11月8到广东省职业病医院住院治疗,申请人于12月7日出院,本次共住院30天。2014年4月19日,申请人被广东省职业病医院诊断为焊工尘肺一期,7月16日,广州市白云区人力资源与社会管理局出具的广白人社伤认(2014)XXXX号《工伤认定书》认定为工伤;2014年10月21日,根据广州市劳动能力鉴定委员会出具的广白鉴初(白)[2014]XXXX号《劳动能力鉴定结论书》申请人伤残等级为六级,停工留薪期为12个月。从申请人发生职业病始至今,被申请人未支付申请人任何费用。

根据国务院《工伤保险条例》第三十七条和《广东省工伤保险条例》第三十四条的规定,申请人因工致残,有权解除劳动关系并依法享有各项补助金,因为用人单位没有为申请人购买工伤保险,相关补助金应当由用人单位支付。申请人因患职业病被鉴定为六级伤残,受伤前的月平均工资为2505元。故用人单位应当向申请人支付工伤一次性伤残补助金7个月平均工资即2505元/月×16月=40080元,一次性伤残就业补助金2505元/月×40月=100200元,一次性工伤医疗补助金2505元/月×8月=20040元;停工留薪期工资2505元/月x12月=30060元;住院医疗费19442元,职业病诊断费160元。

根据《广东省工伤保险条例》第二十五条的规定,职工住院治疗工伤、康复的伙食补助费由工伤保险基金按照不低于统筹地区因公出差伙食补助标准的百分之七十支付。申请人因工伤住院30天,用人单位没有为申请人购买工伤保险 ,故请求仲裁委员会裁决被申请人支付伙食费1050元、护理费2100元。

上述请求事实清楚,法律依据明确,特向贵仲裁委员会提出仲裁申请,以维护申请人的合法权益。

此 致

昆明市五华区劳动人事争议调解仲裁委员会

申请人:李XX

2020年8月28日

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